中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會

社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評價

管理辦法

（2022年修訂版）

第一章  總 則

第一條  為貫徹落實(shí)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評價體系與機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)自律和持續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)療管理水平和服務(wù)能力，切實(shí)保障人民群眾醫(yī)療質(zhì)量安全，依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第149號）、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（衛(wèi)生部令第35號）、《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于修改〈細(xì)則〉的決定》（衛(wèi)計(jì)委令第12號）、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（衛(wèi)計(jì)委令10號）、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合十部委印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號）等文件要求，中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會（以下簡稱協(xié)會）決定在社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評價工作，特制定本辦法。

第二條  社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評價（以下簡稱能力評價）是指：由協(xié)會組織行業(yè)專家，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，按照規(guī)定程序，對申報醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信建設(shè)、行政管理、醫(yī)療質(zhì)量安全、護(hù)理與院感、信息化建設(shè)、服務(wù)文化等方面進(jìn)行專業(yè)性、技術(shù)性的綜合評價，并以直觀的符號表示能力評價等級的活動。能力評價對象為協(xié)會會員單位和自然會員單位，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、門診部（綜合、專科、中醫(yī)、醫(yī)美、口腔等）、診所（綜合、專科、中醫(yī)、醫(yī)美、口腔等）及其他第三方獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

第三條  能力評價結(jié)果以五角星圖案表示，分為三個級別，由高到低依次分為五星級、四星級、三星級，每個星級均對應(yīng)相應(yīng)的能力狀況。其中，五星級為標(biāo)桿醫(yī)療機(jī)構(gòu)，四星級為示范醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三星級為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

被評為五星級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須首先取得社會信用AAA等級評價；被評為四星級、三星級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須首先取得社會信用AA等級（含）以上評價。社會信用評價管理詳見協(xié)會《社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會信用評價管理辦法》。

第四條  通過能力評價達(dá)到相應(yīng)星級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由協(xié)會授予統(tǒng)一的服務(wù)能力星級證書和銘牌（以下簡稱證書銘牌）。證書和銘牌由協(xié)會統(tǒng)一編號監(jiān)制。

第五條  能力評價設(shè)置每3年為一個周期，證書銘牌有效期為3年。有效期滿，需要續(xù)評的，應(yīng)當(dāng)提前6個月向協(xié)會提出書面申請，協(xié)會按程序組織進(jìn)行續(xù)評。如有特殊情況，需要延期續(xù)評的，延期時間原則上不得超過6個月，且向協(xié)會提交書面延期申請，說明延期原因。有效期滿，未申請續(xù)評醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力評價原證書銘牌不得繼續(xù)使用，協(xié)會將在其官網(wǎng)上對過期的能力評價星級證書銘牌予以作廢公示。

第六條  能力評價應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公平、公正、公開的原則，嚴(yán)格評價標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求，按照先易后難、循序漸進(jìn)、逐步推開的方式展開。能力評價旨在以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在建設(shè)，培育一批管理規(guī)范、信用可靠、安全放心、群眾滿意的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更好的為廣大人民群眾提供多層次、多樣化醫(yī)療健康服務(wù)。

第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第七條  協(xié)會設(shè)立評價工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱評價領(lǐng)導(dǎo)小組），負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)能力評價工作，推動評價結(jié)果的社會應(yīng)用。評價領(lǐng)導(dǎo)小組由臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技、財(cái)經(jīng)管理、信用管理、信息化管理、法律等領(lǐng)域資深專家組成，由9至25人組成。評價領(lǐng)導(dǎo)小組出席能力評價會議的專家不得少于5人，且為單數(shù)。主要任務(wù)有如下：

（一）承擔(dān)能力評價工作的相關(guān)培訓(xùn)與咨詢；

（二）組織和指導(dǎo)能力評價工作，審議評價結(jié)果；

（三）向協(xié)會反映能力評價工作新情況、新問題，并提出意見和建議；

（四）承擔(dān)協(xié)會交辦的其它相關(guān)工作任務(wù)。

為保障能力評價工作質(zhì)量，由協(xié)會組建評價標(biāo)準(zhǔn)委員會和評價專家委員會，其管理辦法另議。

第八條  評價領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評價辦公室，評價辦公室設(shè)在協(xié)會醫(yī)療質(zhì)量評價中心，負(fù)責(zé)評價的日常事務(wù)性工作。

第九條  建立能力評價專家?guī)欤?/span>能力評價專家?guī)鞂＜液w社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)療質(zhì)量安全、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技、財(cái)經(jīng)管理、信用管理、信息化管理、法律等專業(yè)，由本人提出申請，經(jīng)所在單位同意后報評價辦公室按程序?qū)徍巳霂?，并最終由協(xié)會頒發(fā)行業(yè)評價專家聘書。評價專家應(yīng)具備以下條件：

（一）熟悉國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)藥衛(wèi)生政策，遵紀(jì)守法，堅(jiān)持原則，實(shí)事求是，作風(fēng)正派；

（二）熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，熱心為協(xié)會和會員單位服務(wù)；

（三）從事相關(guān)專業(yè)5年以上，具有副高級及以上技術(shù)職稱并受聘工作3年以上；

（四）年齡在70歲以下，身體健康，勝任評價工作；

（五）符合本條第（一）、（二）、（四）項(xiàng)規(guī)定條件，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中層、高層從事管理工作5年以上的衛(wèi)生管理人員。

根據(jù)評價工作需要，由協(xié)會委托評價專家組進(jìn)行現(xiàn)場評價。根據(jù)參評單位的實(shí)際，評價專家組成員從評價專家?guī)熘须S機(jī)遴選產(chǎn)生。專家組人員數(shù)量規(guī)定如下：

1.三級醫(yī)院每組評價專家控制在20人以內(nèi)；

2.二級（含）以下醫(yī)院每組評價專家控制在15人以內(nèi)；

3.門診部、診所每組評價專家控制在4人以內(nèi)；

4.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)模大小適當(dāng)增減評價專家人數(shù)。

第十條  評價專家參加評價業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)后，由協(xié)會負(fù)責(zé)考核評估，對考核合格者頒發(fā)培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書，對優(yōu)秀者由協(xié)會組織參加現(xiàn)場評價及其他相關(guān)工作。評價專家業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)由評價辦公室不定期分批組織實(shí)施。

第十一條  評價專家的權(quán)利：

（一）向評價領(lǐng)導(dǎo)小組、評價標(biāo)準(zhǔn)委員會、評價專家委員會提出工作意見和建議；

（二）在評價會議或評價活動中，發(fā)表個人意見或保留意見；

（三）學(xué)習(xí)和了解與評價工作任務(wù)和內(nèi)容相關(guān)的文件、資料和信息；

（四）優(yōu)先參加相關(guān)工作會議和業(yè)務(wù)活動等，享受有關(guān)工作報酬等待遇。

第十二條  評價專家的義務(wù)：

（一）遵守本辦法，承擔(dān)協(xié)會交辦的相關(guān)工作任務(wù)；

（二）履行職責(zé)，科學(xué)公正，實(shí)事求是，秉公辦事；

（三）遵守評價工作紀(jì)律和信息保密及從業(yè)廉潔規(guī)定，不得擅自泄露不應(yīng)公開的信息，嚴(yán)禁私下謀取參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)物和其他不正當(dāng)利益；

（四）評價專家與參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在直接或間接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避；

（五）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場評價中，評價專家應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持全程工作，中途不可隨意無故退出；確有特殊情況，應(yīng)當(dāng)及時向?qū)＜医M組長和協(xié)會工作人員反映，經(jīng)專家組組長同意，完成工作交接后方可退出；

（六）評價專家應(yīng)積極參加協(xié)會和評價領(lǐng)導(dǎo)小組組織的專項(xiàng)工作會議等活動，提供相關(guān)資料和學(xué)術(shù)研究成果，為行業(yè)發(fā)展提供支持。

第十三條  評價專家實(shí)行聘任制，由協(xié)會（評價領(lǐng)導(dǎo)小組）按照標(biāo)準(zhǔn)和程序聘任，聘期為3年，聘任期滿可按程序再申請。

第十四條  評價專家有下列情形之一，經(jīng)協(xié)會（評價領(lǐng)導(dǎo)小組）批準(zhǔn)，予以提前解聘：

（一）不能正常履行工作職責(zé)；

（二）本人申請退出；

（三）私下謀取參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)物或其他不正當(dāng)利益；

（四）違反本辦法相關(guān)條款；

（五）違反國家法律被追究相關(guān)刑事責(zé)任。

第十五條  協(xié)會（評價領(lǐng)導(dǎo)小組）應(yīng)當(dāng)建立能力評價工作定期通報制度和檔案管理制度，及時向社會及會員單位公布評價工作進(jìn)展及評價結(jié)果，依法提供信息查詢服務(wù)。

第三章 申報、審核與評價

第十六條  申請參加能力評價的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

（一）協(xié)會會員單位（含自然會員）；

（二）合法存續(xù)、各種執(zhí)業(yè)資格資質(zhì)證照齊全；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和基本設(shè)置達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》所要求的標(biāo)準(zhǔn)；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家法律法規(guī)，沒有偽造、變造、買賣、出租、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，按時校驗(yàn)，沒有拒不校驗(yàn)或有暫緩校驗(yàn)記錄，沒有擅自變更診療科目或有超出診療科目登記范圍的診療活動；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》等國家法律法規(guī)，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營正常，有較好的社會公信力。三級醫(yī)院正常運(yùn)營三個月，二級醫(yī)院正常運(yùn)營六個月，一級醫(yī)院正常運(yùn)營一年，獲取政府醫(yī)保資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在同等條件下可以優(yōu)先申請、優(yōu)先審核、優(yōu)先評價。其他類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依照、比對參照執(zhí)行；

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)無重大事故（含醫(yī)療事故）、無嚴(yán)重違法違規(guī)行為記錄（以行政處罰書為準(zhǔn)）、無造成重大社會不良影響的事件發(fā)生；

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價周期內(nèi)不良執(zhí)業(yè)行為每年年內(nèi)積分未超6分；患者滿意度在90%以上，社會聲譽(yù)良好；

（九）法定代表人及主要負(fù)責(zé)人在近兩年內(nèi)無重大社會負(fù)面公共信用記錄；

（十）在行風(fēng)建設(shè)方面兩年內(nèi)無重大失誤、無造成重大社會不良影響。

第十七條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)可經(jīng)協(xié)會、分支機(jī)構(gòu)、地方協(xié)會、片區(qū)四個渠道進(jìn)行申報。綜合、?？漆t(yī)院和第三方獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診部診所等）登錄協(xié)會門戶官方網(wǎng)站（www.cnmia.org）,口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)登錄協(xié)會口腔分會門戶官方網(wǎng)站（www.kq-cnmia.com），經(jīng)國家行業(yè)評價系統(tǒng)，下載《服務(wù)能力評價申報表》并填報打印，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字、加蓋公章，并經(jīng)協(xié)會（或者分支機(jī)構(gòu)、地方協(xié)會、片區(qū)）審核，也可以直接向協(xié)會評價辦公室申報辦理。

第十八條  評價辦公室收到《醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評價申報表》及相關(guān)材料后，應(yīng)當(dāng)于10個工作日內(nèi)決定是否受理，向申報單位發(fā)出受理結(jié)果通知。不予受理的，應(yīng)當(dāng)說明理由。

第十九條  能力評價工作流程：

（一）經(jīng)審核符合評價基本條件的，評價辦公室應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)做好自查自糾等前期準(zhǔn)備；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場評價準(zhǔn)備完畢后，向評價辦公室提交《國家行業(yè)評價確認(rèn)書》，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬參評時間；

（三）評價辦公室收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)《國家行業(yè)評價確認(rèn)書》后，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，從協(xié)會評價專家?guī)斐檎{(diào)組建派出評價專家隊(duì)伍。并提前7個工作日聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定迎評工作方案； 

（四）由評價辦公室組織專家進(jìn)場評價?，F(xiàn)場評價專家組設(shè)領(lǐng)隊(duì)和大組長各1名，配備1~2名工作人員，負(fù)責(zé)專家組的工作指導(dǎo)與工作協(xié)調(diào)保障；

（五）現(xiàn)場評價時間一般不超過3天，聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人匯報、查閱資料、實(shí)地檢查、急救考核、應(yīng)知應(yīng)會測試、醫(yī)患訪談、滿意度調(diào)查等；

（六）以上評價項(xiàng)目結(jié)束后，由評價辦公室工作人員組織專家對標(biāo)評分，向?qū)＜医M通報最終評價分值，分析評價分值與參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體情況是否相符。收集匯總各位專家評價意見，經(jīng)專家簽字確認(rèn)。由專家組組長匯總完成評價報告，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋分析講評。評價報告應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體評價、主要亮點(diǎn)、存在的主要問題、改進(jìn)意見和建議；

（七）現(xiàn)場評價結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)專家評價報告，應(yīng)當(dāng)于7個工作日內(nèi)完成評價整改報告，報評價辦公室備案；

（八）評價辦公室負(fù)責(zé)將評價報告和評價分?jǐn)?shù)報評價領(lǐng)導(dǎo)小組審核；

（九）經(jīng)評價領(lǐng)導(dǎo)小組審核同意，由評價辦公室負(fù)責(zé)在協(xié)會門戶官網(wǎng)向社會公示，公示期為7個工作日。公示期限內(nèi)，收到書面異議的，評價辦公室應(yīng)當(dāng)組織調(diào)查核實(shí)或再審核，并向評價領(lǐng)導(dǎo)小組提出復(fù)議；公示期滿，未收到書面異議的，評價辦公室履行審批程序，經(jīng)協(xié)會官網(wǎng)等媒體向社會正式公布，并適時組織舉行頒發(fā)證書銘牌儀式。

    口腔門診部診所和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力評價采取線上和線下相結(jié)合評價方式，原則上采取線上評價方式。如需線下評價，由評價辦公室負(fù)責(zé)提前通知。口腔?？漆t(yī)院原則上采取以線上申報，現(xiàn)場檢查的評價方式。

第四章 評價結(jié)果管理

第二十條  對評價結(jié)果實(shí)行動態(tài)管理。建立升級、降級、摘牌等管理機(jī)制。在有效期內(nèi)對已經(jīng)獲得星級授牌的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常態(tài)化關(guān)注、指導(dǎo)和監(jiān)督，以問題為導(dǎo)向加強(qiáng)評價成果的規(guī)范化管理。

第二十一條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)持續(xù)加強(qiáng)建設(shè)與管理，不斷提升管理水平、醫(yī)療質(zhì)量安全和服務(wù)能力，接受評價辦公室組織的不定期抽查、核實(shí)和考核。

第二十二條  評價領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當(dāng)每年至少召開兩次工作會議，研究分析評價工作發(fā)生的新情況，新問題，組織專家不斷研究和改進(jìn)完善評價工作管理辦法和評價標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督和指導(dǎo)評價工作管理辦法和評價標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，對參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)不定期組織專家抽查核實(shí)。對有問題的參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出限期整改建議，必要時組織專家開展現(xiàn)場復(fù)評。參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時書面上報整改情況報告。

第二十三條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違法違規(guī)事件、重大事故（含醫(yī)療事故）、嚴(yán)重社會不良影響事件，一經(jīng)查實(shí)或未通過現(xiàn)場復(fù)核，經(jīng)評價領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)后，給予降級直至注消證書銘牌，并經(jīng)協(xié)會官方網(wǎng)站公布。

第二十四條  評價辦公室應(yīng)當(dāng)經(jīng)常舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力評價知識培訓(xùn)，尤其是對未通過評價的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，組織專家進(jìn)行重點(diǎn)幫扶和指導(dǎo)。

第二十五條  評價辦公室應(yīng)當(dāng)定期組織評價專家進(jìn)行工作交流，不斷改進(jìn)工作方法和評價程序，確保評價工作管理水平和工作質(zhì)量。

第五章 附則

第二十六條  本辦法由中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條  本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，《非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力評價管理暫行辦法》（2021年版）同時廢止。

中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會

2022年7月22日 

原文附件：協(xié)會通用《社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評價管理辦法》.pdf